護理記錄單怎麼寫 護理記錄單怎麼書寫才最規範

1、首次或病程開頭空二個字，以後書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名後應留有兩個字的空隙。

2、統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悦目。

3、上午7時到下午6點59分用藍筆，下午7時到上午6點59分用紅筆，應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰。不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得塗改。

4、若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內塗改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一併放入病歷中，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有塗改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。

5、護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫後歸位，以免濺到水漬、污漬。

6、記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每週至少記錄一次。

7、護理記錄中的診斷儘量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致。

8、在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數。